Souhrn
Analýza neziskové organizace KFF odhalila, že prohlížení zdravotních záznamů (tzv. chart reviews) v rámci programu Medicare Advantage významně zvyšuje počet diagnostikovaných onemocnění u pacientů, což přímo ovlivňuje výši plateb od Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS). Tato praxe, která se v tradičním Medicare nepoužívá, přispěla v roce 2023 k navýšení plateb pojišťovnám o 24 miliard dolarů.
Klíčové body
- 62 % pacientů v Medicare Advantage podstoupilo alespoň jedno prohlížení zdravotních záznamů v roce 2022.
- U 17 % pacientů tyto prohlídky vedly k novým diagnózám, které zvýšily jejich rizikové skóre a tím i platby od CMS.
- Medicare Advantage plány jsou financovány na základě zdravotního stavu pacienta – čím více diagnóz, tím vyšší úhrada.
- Kritici upozorňují, že systém vytváří nezdravé pobídky k nadměrné dokumentaci onemocnění.
- Tradiční Medicare tuto praxi nepoužívá, což vede k rozdílům v úhradách mezi oběma systémy.
Podrobnosti
KFF analyzovala 20% vzorek dat z Medicare Advantage za rok 2022, včetně ambulantní, lůžkové i domácí péče. Prohlížení zdravotních záznamů slouží k doplnění nebo ověření diagnóz na základě historie návštěv lékaře. Tyto doplňkové diagnózy pak zvyšují tzv. rizikové skóre pacienta, což CMS používá k určení výše úhrady pro pojišťovnu. V praxi to znamená, že pojišťovny mají ekonomickou motivaci hledat a dokumentovat co nejvíce zdravotních problémů – i když nejsou aktuálně léčeny nebo neovlivňují péči. Podle Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) tento mechanismus vedl v roce 2023 k přeplatek ve výši 24 miliard dolarů. Navíc analýza ukázala, že prohlídky téměř výhradně přidávají diagnózy, nikoli je odstraňují, což naznačuje systematické zkreslení.
Proč je to důležité
Tento mechanismus odhaluje zásadní slabiny v modelu financování Medicare Advantage, který je navržen tak, aby odměňoval přesné zaznamenání zdravotního stavu, ale ve skutečnosti vytváří pobídky k „diagnostické inflaci“. To nejen zatěžuje rozpočet federální vlády, ale také narušuje spravedlivé srovnání mezi Medicare Advantage a tradičním Medicare. Pro budoucí reformy zdravotnictví je klíčové přehodnotit způsob výpočtu rizikových skóre a zavést přísnější kontroly nad praxí chart reviews, aby se zabránilo zneužití systému.
Zdroj: 📰 Techtarget.com
| 